ANÁLISE DO RISCO CARDIOVASCULAR EM PESSOAS TRANS E TRAVESTIS: IMPLICAÇÕES DA HORMONIZAÇÃO E DA TRANSFOBIA INSTITUCIONALIZADA
Autor: Tiago José de Oliveira Gomes
Instituição: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Departamento de Atenção Primária à Saúde - Centro de Saúde Escola Barra Funda "Dr Alexandre Vranjac" - Ambulatório para Saúde Integral de Pessoas Trans – ASIPT
INTRODUÇÃO
A avaliação do risco cardiovascular em pessoas trans e travestis constitui uma esfera de estudo cuja relevância tem sido recentemente evidenciada. No epicentro deste interesse encontra-se a hormonização, um processo frequentemente adotado com o objetivo de alinhar características físicas à identidade de gênero vivenciada. As implicações cardiovasculares da hormonização têm sido objeto de considerável escrutínio, embora comparações diretas com a terapia hormonal empregada em populações cisgênero, por razões variadas como menopausa ou contracepção, por vezes careçam de analogia precisa.
A análise da literatura científica atual sugere que os riscos cardiovasculares associados à hormonização podem estar superestimados, possivelmente, por subentendidas normativas transfóbicas no domínio médico. Adicionalmente, estudos que visam estabelecer uma ligação entre trombose e hormônios frequentemente divergem em suas abordagens metodológicas e contextos populacionais, dificultando conclusões robustas. Discernir o atual entendimento sobre os riscos cardiovasculares em pessoas trans, explorando as implicações da hormonização e refletindo sobre possíveis nuances falaciosas, através de uma visão holística sobre estas questões, deve abrir caminhos para práticas clínicas mais informadas e igualitárias, bem como incentivar novas pesquisas que abordem estas complexidades com sensibilidade e rigor.
Hormonização Transfeminina
A interação entre o uso de formas farmacêuticas de estrogênios, antiandrogênios e eventos cardiovasculares exige uma análise cautelosa, instando-nos a evitar extrapolações infundadas e sobrevalorização indevida de riscos. Nesse contexto, um paralelo esclarecedor com a terapia hormonal em mulheres cisgênero, particularmente durante a menopausa, apresenta um ponto de partida controverso para discussão.
A utilização de valerato de estradiol está associada a um aumento no risco de eventos tromboembólicos venosos. Estudos como o E3N-EPIC revelaram um risco relativo de 1,7 durante o primeiro ano de administração por via oral. No entanto, a correlação direta com eventos tromboembólicos arteriais não foi conclusiva, havendo indicações de proteção contra infarto do miocárdio quando a terapia hormonal se inicia precocemente após a menopausa, sublinhando a natureza intricada das interações cardiovasculares.
Evidências destacam que regimes de hormonização visando a feminização, frequentemente envolvendo a administração de estrogênios, podem induzir alterações nos perfis lipídicos e na pressão arterial. Ainda assim, a manifestação dessas mudanças varia consideravelmente entre pessoas trans, exigindo um questionamento sobre os mecanismos subjacentes, questões socioculturais envolvidas e as implicações para a saúde, pois apesar da associação com fatores de risco cardiovascular reconhecidos, a ligação estatística com eventos tromboembólicos permanece elusiva.
A seleção criteriosa da via de administração hormonal, pode potencialmente mitigar riscos cardiovasculares. A administração sublingual do valerato de estradiol, por exemplo, poderia resultar em níveis hormonais mais equilibrados e respostas menos pronunciadas de fatores de coagulação em comparação com a ingestão oral, como elucidado pelo trabalho de Davis et al. Além disso, investigações semelhantes às conduzidas por Canonico et al. sugerem que a administração transdérmica não está associada a um risco elevado de tromboembolismo venoso.
Contextualizar os riscos de eventos trombóticos decorrentes do uso de etinilestradiol, frequentemente combinado com progestágenos em contraceptivos orais, oferece um contraponto valioso. Anticoncepcionais orais têm sido associados a um risco aumentado de trombose, com um risco relativo estimado de 3,6, conforme evidenciado por Lidegaard et al. Essa comparação destaca as complexidades que envolvem a prática médica, sob influência de valores e motivações preconceituosas, evidenciando o aumento do cuidado e dos critérios empregados na prescrição quando no contexto da identidade de gênero. Visto que contraceptivos implicam um risco trombótico relativo mais elevado, a preocupação médica expressa em termos de consentimento, critérios rigorosos e restrições na prescrição, parece estar mais intimamente ligada à identidade do que à prescrição.
É importante reconhecer que as investigações existentes ainda não estabeleceram definitivamente uma ligação entre os níveis hormonais e a incidência de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. No entanto, essa área de pesquisa em evolução demanda uma abordagem clínica informada, que exige uma perspectiva individualizada que pondera meticulosamente os riscos e benefícios da hormonização transfeminina para cada pessoa.
Hormonização Transmasculina
A hormonização em pessoas transmasculinas, ao ser comparada à terapia de reposição hormonal em homens cisgêneros, apresenta uma inconsistência interessante: o Food and Drug Administration (FDA) emitiu parecer sugerindo cautela na prescrição de testosterona. Esse parecer foi baseado em estudos envolvendo a terapia de reposição hormonal em homens cisgêneros com mais de 65 anos. Dessa forma, embasando-se na ausência de benefícios comprovados, o órgão considera os possíveis riscos não justificáveis.
Recentemente, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia precisou emitir posicionamento contrário para conter o desenfreado uso de testosterona para fins estéticos por homens cisgêneros, frequentemente em doses suprafisiológicas. Além disso, o uso por mulheres cis para melhorar o desempenho físico e sexual, também se mostrou eminente e passível de alerta.
No contexto da hormonização, benefícios já estão bem estabelecidos na literatura científica, como o alívio de sintomas disfóricos, a inserção social e validação da identidade, o conforto pessoal associado a redução nos agravos de saúde mental como depressão e ansiedade, melhora das relações interpessoais e da aceitação no mercado de trabalhos. Essas mudanças caminham no mesmo sentido da ausência de comprovação da relação entre o uso de testosterona e aumento na incidência de eventos tromboembólicos. Estes, quando ocorreram, havia o substrato de outra variável que o determinava, como trombofilias, tabagismo e idade mais avançada.
A revisão sistemática com metanálise de Ayele et al demonstrou que a taxa de risco relativo para eventos tromboembólicos em pessoas transmasculinas submetidas à hormonização foi de apenas 1,03, com intervalo de confiança que não representou significado estatístico. Em outra perspectiva ainda, está a discussão que envolve a relação entre policitemia e eventos tromboembólicos. De acordo com Oakes et al., 80% de pessoas transmasculinas em hormonização evoluíram com policitemia ao longo do seguimento e apenas 0,9% deles apresentaram complicações cardiovasculares. Essa estatística questiona a ligação direta que muitas vezes é assumida entre a terapia de testosterona, a policitemia e os eventos tromboembólicos.
Esta dicotomia na abordagem entre pessoas transmasculinas e homens cisgêneros reflete um problema sociológico mais profundo. A aceitação mais ampla da terapia de reposição hormonal para homens cisgêneros, em contraste com a hesitação ou o escrutínio rigoroso da hormonização em pessoas transmasculinas, revela mais uma vez a presença de transfobia institucionalizada e preconceitos enraizados. O tratamento médico, bem como o respectivo debate, deve ser fundamentado em evidências sólidas e isento de preconceitos. A responsabilidade é coletiva, envolvendo profissionais de saúde, pesquisadores e a sociedade em geral.
Escores de Risco: sim, incongruentes
Diante da aplicação do Framingham Risk Score na população transgênera, surge uma ponderação essencial. O score, originalmente validado em populações cisgênero, com um dos fatores preenchidos sendo o "sexo", pode suscitar implicações no contexto do ambiente hormonal. A aplicabilidade direta do score a pessoas trans gera questionamentos pertinentes quanto à sua adequação, considerando as mudanças hormonais que esses indivíduos vivenciam, a despeito do sexo. Afinal, a que se refere esta variável no contexto em que foi validada? Determinantes hormonais, cromossômicos e sociais se entrelaçam numa perspectiva que aponta para a necessidade de aprofundar a discussão e a pesquisa sobre a influência de fatores que tornam a análise numérica limitada, superficial e inconsistente.
O escore de Framingham considera vários fatores de risco, incluindo idade, pressão arterial, colesterol total, colesterol HDL, tabagismo e diabetes. Com base nesses fatores, é calculada uma pontuação que indica o risco de eventos trombóticos, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC), em 10 anos. Quanto à faixa etária, o escore é mais comumente utilizado para adultos entre as idades de 30 a 74 anos. Estimar o risco cardiovascular através de escores cujos dados são agrupados por sexo, estimando risco em 10 anos, em uma população cuja expectativa de vida é de 35 anos parece ser incongruente.
Estresse de Minorias, Subjetivação e Individualidade
O estudo, "Avaliação e Abordagem da Saúde Cardiovascular em Indivíduos Transgêneros e de Diversidade de Gênero", divulgado na revista Circulation, adentra os caminhos epistemológicos da relação entre as tensões provenientes da discriminação e as concretas disparidades de saúde cardiovascular que assolam os indivíduos transgêneros.
Em uma era de rápida evolução científica, a narrativa biomédica tradicional frequentemente postula as condições de saúde por meio de parâmetros quantitativos, deixando de lado, muitas vezes, as intrincadas relações sociológicas e antropológicas que modelam a experiência humana. Este estudo, respaldado pela assertiva declaração científica da American Heart Association, esquadrinha esses nuances, abordando os interstícios entre experiências socioculturais e desfechos de saúde cardiovascular.
Alicerçado sobre a teoria do estresse de minorias, o estudo convoca a academia e a prática médica a perceber como o estresse crônico — inerente aos grupos estigmatizados e marginalizados — se entrelaça com resultados adversos de saúde. Não se trata apenas de hipertensão ou colesterol elevado, mas da sombra perene da violência estrutural, da discriminação, da insegurança habitacional e do árduo caminho para acessar cuidados de saúde dignos. Nesse contexto, a experiência singular dos indivíduos trans emerge. A não afirmação de gênero e a violência ancorada na identidade intensificam os níveis de estresse, culminando em uma agravada vulnerabilidade cardíaca. Estamos diante de uma intricada tapeçaria de determinantes sociais de saúde, onde o fio condutor é uma sociedade e uma prática médica transfóbicas.
Aqui, ressurge o imperativo da educação holística dos profissionais de saúde. Não basta ter proficiência técnica; é mandatório um entendimento profundo, permeado por nuances antropológicas e sociológicas, que permita um cuidado genuinamente centrado na pessoa e em suas subjetividades. Em um mundo onde a objetividade numérica muitas vezes se sobrepõe à experiência individual, a abordagem proposta é revolucionária. Embora os dados sejam limitados, é inegável que as pessoas trans apresentam um risco amplificado por violências impostas por pessoas cis. A jornada em direção a uma saúde equitativa envolve tanto o combate resoluto ao estigma quanto a promoção de práticas inclusivas e adaptadas.
Estudos tem mostrado que a transfobia nos serviços de saúde está diretamente ligada ao desconhecimento sobre identidades de gênero não hegemônicas e que a educação é capaz de mitigar o preconceito. Uma mudança paradigmática no atendimento médico, integrando uma visão mais subjetiva deve produzir cuidados verdadeiramente humanizados e centrados nas singulares experiências de vida de cada indivíduo.
Referências
- Ayele, H., et al. (2021) "Testosterone therapy and thromboembolic events in transmasculine individuals: a systematic review." Endocrinology Review, vol. 22, no. 1, 2022, pp. 10-20.
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- Davis SR et al. (2017) "Administração Sublingual de Estradiol Micronizado e Sulfato de Estradiol Bioativo: Efeitos sobre Biomarcadores de Hemostasia em Mulheres Pós-Menopausa." Menopausa, 24(12), 1445-1452.
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