ASIPT - DOCUMENTO NORTEADOR

Revisão Histórica, Justificativas e Diretrizes Operacionais

Autores (filiações institucionais na data da publicação)

• Profa. Dra. Maria José Carvalho Sant'Anna - Chefe do Departamento de Atenção Primária à Saúde - FCMSCSP
• Dr. Tiago José de Oliveira Gomes - Médico Ginecologista e preceptor ASIPT/FCMSCSP/CSEBF
• Dr. Igor Frederico de Souza Custodio - Médico e preceptor ASIPT/FCMSCSP/CSEBF
• Dr. Andrey Oliveira da Cruz - Preceptor e consultor ASIPT/FCMSCSP/CSEBF
• Dra. Soraia Maria Lanzelotti - Diretora do Centro de Saúde Escola Barra Funda "Dr. Alexandre Vranjac"

---

PREFÁCIO

A FCMSCSP sempre entendeu que a formação e a atuação dos profissionais de saúde devem ser generalistas, humanistas, críticas, reflexivas e éticas, à luz de um cuidado interdisciplinar. Seus pilares são a responsabilidade social, o compromisso com a defesa da cidadania, da dignidade humana e da saúde integral do ser humano, priorizando a transversalidade na prática e o olhar cuidadoso aos determinantes sociais do processo de saúde e doença, com respeito ao cuidado transcultural.

Em 2021 foi criado o Departamento de Atenção Primária à Saúde, valorizando um cenário de prática privilegiado para o entendimento das necessidades de saúde e do cuidado continuado centrado na pessoa e no ensino no aluno, a prática clínica integrada e interprofissional e o cuidado longitudinal, integrando diferentes campos do conhecimento com aplicação prática dos atributos da atenção primária à saúde, com enfoque na integralidade da assistência, coordenação do cuidado, acesso, orientação familiar e comunitária, competência cultural e a diversidade.

O Ambulatório para Saúde Integral de Pessoas Trans (ASIPT) foi instituído com a finalidade de integrar na educação profissional a reinterpretação de conceitos ligados à identidade de gênero, bem como a exigência de uma perspectiva mais inclusiva, apta a discernir os diversos fatores que afetam a saúde de pessoas trans. Esta abordagem, fundamentada em uma visão generalista e humanística, requer uma escuta empática às necessidades específicas dessa comunidade, constituindo-se como alicerce para o aprimoramento de habilidades necessárias ao exercício profissional no sistema de saúde. Tal prática engloba áreas de assistência, administração e educação com o intuito de sensibilizar tanto a equipe multiprofissional quanto os acadêmicos acerca das questões de gênero, os principais desafios sanitários e os direitos humanos. Isso se concretiza por meio da adoção de uma abordagem integral para indivíduos com identidades de gênero não hegemônica, concentrando-se na atenção primária e fomentando o cuidado e a reverência à pluralidade.

Profa. Dra. Maria José Carvalho Sant'Anna Chefe do Departamento de Atenção Primária à Saúde – FCMSCSP

---

GÊNERO: AGULHA DA BÚSSOLA

O conceito de gênero é um constructo derivado de intervenções das vanguardas feministas que expuseram e subverteram os paradigmas androcêntricos. Esses movimentos, ao tensionar as contradições do sistema sexo-gênero, revelaram as matrizes de poder que incorporam as demarcações binárias da existência: ser homem ou mulher. É pertinente questionar se essa dicotomia tradicional reflete a realidade experiencial do ser humano, ou se cada indivíduo tem intrínseca a correspondência de todos os atributos sociais a que se predestina a partir do sexo.

Por sua vez, o que se designa como sexo nem sempre decorre de um registro documental da diagnóstica correspondência entre cromossomos e fenótipo. Uma informação biomédica, ora pressuposta, ora imprecisa, determina uma sucessão de papéis sociais e preferências, dos quais o questionamento foi por um século entitulado como transtorno mental – a despeito de serem essas atribuições fluidas e contingentes, no contexto histórico e entre culturas distintas. O gênero não se origina em variações de fatores biológicos, mas se delineia em uma tapeçaria intrincada de narrativas individuais, implicações culturais e construções sociais. A premissa de que diferenças neuroanatômicas se traduzem de maneira determinista em discrepâncias comportamentais é reducionista e, ao superficializar o senso comum sobre o conceito, promove profundas implicações nas relações de poder.

Emerge então, nesse arsenal de determinantes, o epistemicídio decorrente de um silenciamento histórico, que erradicou deliberadamente sistemas de conhecimento e mecanismos envolvidos na sua elaboração. Relegadas à periferia por paradigmas biomédicos, as vivências de pessoas trans e travestis não foram implicadas no protagonismo da concepção das normas que balizam os serviços e os cuidados de saúde aos quais são, em última análise, submetidas. No cerne desta trama, o discurso biomédico, entremeado de percepções engessadas pela cisnormatividade, assume a gestão da materialidade corporal das identidades.

O resultado desse assujeitamento é uma incongruência de cuidados: condutas extrapoladas de contextos incompatíveis, ausência de respostas para demandas específicas, insatisfação com os resultados obtidos, excessivos obstáculos de acesso e profissionais despreparados. Muitas das propostas que até então se colocam no centro do cuidado, perpassam a noção de normalização das vivências, recorrendo a intervenções corporais na perspectiva de um "Processo Transexualizador", como instrumentos de conformidade e de validação de identidades dentro do limitado espectro da matriz binária.

A devida reparação histórica se processará através do reconhecimento das pluralidades de gênero, ressoando vozes e visões de mundo de pessoas trans e travestis. Em cada interação no âmbito clínico, é imperativo considerar o entrelaçamento de influências socioculturais, históricas e biológicas que moldam a vivência de gênero de cada ser humano. Deve ser estabelecida uma abordagem que não apenas reconheça, mas valorize as identidades autorreferidas, colocando a escuta qualificada em primeiro plano para construção do cuidado e dos serviços de saúde. Essa postura deve mirar nas reais demandas da comunidade, oportunizando a comunidade de usufruir de cuidado autoral seguro e reposicionando as fronteiras verticais que foram estabelecidas.

Tiago José de Oliveira Gomes Coordenador e Médico Preceptor no ASIPT

---

1 - INTRODUÇÃO

Das políticas de saúde elaboradas para a população trans

A trajetória regulatória no Brasil relativa aos cuidados médicos para pessoas trans tem sido uma progressão marcada por várias transformações legislativas, normativas e conceituais. O primeiro pronunciamento do Conselho Federal de Medicina (CFM) em relação à abordagem de pacientes transgêneros ocorreu por meio do Parecer-Consulta nº 28/75, que condenou as intervenções médicas em genitália como mutilação e ofensa à integridade corporal, uma posição que permaneceu inalterada por décadas.

Em um contexto histórico de repressão e controle das expressões de gênero, durante o regime militar brasileiro, a "Operação Tarântula" criminalizou e puniu as vivências de travestis. O ambiente conservador da época estava alinhado com as normativas médicas vigentes, pois condenavam as intervenções corporais que estavam no mesmo sentido das expressões de gênero não hegemônicas. Já no final do século XX, houve uma mudança paradigmática, com o CFM optando pela liberação da cirurgia de "transgenitalização", sob caráter experimental. Seguiu-se a Resolução Nº 208 do CREMESP, estabelecendo direitos fundamentais para pacientes, incluindo o direito ao nome social, e o Parecer Nº 8/13 do CFM, estabelecendo diretrizes para a realização de "hormonioterapia".

O Ministério da Saúde desempenhou um papel crucial na formulação de políticas públicas. A Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transgêneros estabeleceu diretrizes para promoção da cidadania e dos direitos humanos dessa população. O Plano Nacional delineou estratégias para combater a discriminação e promover a saúde integral. Já a Portaria nº 2.836 ampliou o acesso ao cuidado integral para pessoas trans no SUS, reforçando a importância da humanização e despatologização.

No entanto, é imperativo observar que as diretrizes vigentes não foram objeto de um controle social adequado. A inclusão ativa das pessoas trans nas discussões e na elaboração dos cuidados permanece obstaculizada. A insistência na necessidade de diagnóstico psiquiátrico, por exemplo, representa uma barreira ao acesso e à autodeterminação. A análise crítica, portanto, da evolução das políticas de saúde para pessoas trans no Brasil exige uma reflexão contínua sobre os processos de inclusão e respeito, reconhecendo tanto as conquistas significativas quanto as lacunas persistentes. Essa análise inclui uma profunda consideração sobre a integração das necessidades e perspectivas das pessoas trans no contexto mais amplo da saúde pública brasileira, promovendo uma compreensão verdadeiramente inclusiva e humanizada.

Da reparação histórica dos modelos de atenção à saúde

A complexa narrativa da assistência médica para a população trans se desenvolve ao longo de um continuum histórico, refletindo mudanças socioculturais, avanços científicos, mas também resistências ideológicas que precisam ser cuidadosamente examinadas e desafiadas. A historicidade da perspectiva médica sobre gênero é profundamente entrelaçada com concepções hegemônicas que, por décadas, posicionaram a identidade trans em um domínio patológico, alheio ao escopo regular de cuidados de saúde. Essa abordagem, somada à complexidade das normas e critérios regulatórios, muitas vezes embasada em pressupostos errôneos e redutivos, resultou em barreiras significativas para o acesso aos cuidados essenciais de saúde.

O foco em questões específicas de saúde relacionadas ao gênero, como o acesso à hormonização - um direito garantido, porém ainda obstaculizado por visões patologizantes - acabou por negligenciar as necessidades integrais e holísticas de cuidados de saúde geral que qualquer pessoa deveria ter como direito fundamental. Essa orientação inadequada, onde as necessidades básicas foram ofuscadas, contribuiu para o distanciamento da população trans dos serviços de saúde, com consequente escassez de dados científicos adequados e carência de estudos direcionados à saúde geral dessa comunidade. Essa reverbera em um contexto mais amplo, manifestando-se em desafios tangíveis e concretos. O exemplo mais grave e eloquente é a expectativa de vida para pessoas trans, estimada em apenas 35 anos, um número profundamente perturbador que encapsula não apenas as violências multifacetadas enfrentadas, mas também a falha sistêmica no fornecimento de cuidados de saúde inclusivos e abrangentes.

O que se apresenta não é um mero desafio teórico, mas uma crise palpável que demanda ação e reavaliação. É imperativo mover-se além das preconcepções estabelecidas pelos grupos dominantes, trabalhando em direção a um sistema de saúde que reflita verdadeiramente a complexidade da experiência humana, respeitando a individualidade e a dignidade de cada pessoa. O cenário atual, embora desafiador, também é fértil para mudanças. A inclusão de pessoas trans na construção de políticas de saúde é uma etapa fundamental e representa um compromisso com a inclusão e equidade que requer uma reformulação profunda das práticas e políticas médicas existentes.

Essa mudança necessita ser caracterizada por uma linguagem e prática médicas precisas, evitando categorizações simplistas e estigmatizantes, e promovendo um cuidado em saúde genuinamente inclusivo, adaptável e eticamente sólido. Da análise histórica à contemporaneidade, é inegável a urgência de uma ressignificação dos modelos de atenção à saúde, que possa redesenhar as fronteiras entre minorias e grupos hegemônicos através de medidas equitativas e humanizadoras. O compromisso com a saúde da população trans não se encerra com a superação de obstáculos específicos, mas demanda uma abordagem integral e profundamente empática, que reconheça a plenitude da experiência humana em sua diversidade e complexidade.

Do controle social na construção de um serviço de saúde equitativo

A negação do sujeito, por si só, resulta na negação de outros direitos, seja o de expressar sua vivência ou de planejar soluções para demandas e cuidados específicos. Esse apagamento deixará de se processar quando esse sujeito interferir na forma e conteúdo do cuidado em saúde, exercer a sua cidadania, nos projetos terapêuticos individuais ou coletivos, nos conselhos locais e municipais de saúde, explicitando que tipo de serviço desejado, de que forma deseja ser cuidado e reivindicando seu direito à saúde.

Na premissa de que o fortalecimento da participação da comunidade na gestão das políticas de saúde pública deve oportunizar a inserção ativa dos sujeitos no contexto de atenção e promoção da saúde potencializada por decisões políticas institucionais, a Resolução nº 453, de 10 de maio de 2012, do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional de Saúde objetivou a normatização e a aprovação de diretrizes para instituição, reformulação, reestruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde. A regulamentação do controle social no Sistema Único de Saúde (SUS) simboliza um compromisso essencial com os princípios democráticos de inclusão, transparência, equidade e respeito pelos direitos humanos. Contudo, a abordagem corrente à saúde da pessoa trans permanece uma área desafiadora, necessitando de uma compreensão mais profunda das nuances que envolvem as identidades de gênero.

Historicamente, sistemas de saúde têm enquadrado a experiência da pessoa trans dentro de parâmetros médicos estabelecidos por grupos privilegiados. Esses grupos, ao exercerem o biopoder, constroem saberes que refletem predominantemente sua perspectiva sobre o mundo, negligenciando e marginalizando outras vivências. Tal prática exemplifica o epistemicídio: ato de construir conhecimento sob a perspectiva do grupo hegemônico, silenciando subjetividades individuais e relegando à margem aquelas experiências que divergem da normatividade. A negação de reconhecimento das identidades trans não é trivial. Ao negar a autonomia, cria-se um assujeitamento, limitando as maneiras pelas quais essas pessoas se manifestam e interagem com o mundo. Tal prática não apenas estratifica e hierarquiza vivências, mas também contribui para um apagamento que agrava a vulnerabilidade em múltiplas esferas da sociedade.

O controle social surge como uma via promissora para reverter esse quadro. Ao elaborar políticas públicas a partir de demandas e soluções propostas diretamente por aqueles que vivenciam a transgeneridade, o sistema de saúde pode se tornar mais inclusivo, humanizado e eficaz. Tal abordagem, ancorada na vivência e no conhecimento da comunidade trans, pode conduzir a transformações significativas, não só na assistência à saúde, mas também na aceitação e compreensão mais ampla das complexidades da identidade de gênero na sociedade.

A inclusão de pessoas trans nos conselhos e comissões de saúde no município de São Paulo tem se mostrado não apenas simbólica, mas profundamente transformadora. Essa participação permitiu o aprofundamento das discussões sobre gênero, disforia e transição, fomentando uma ressignificação dos conceitos a partir das vivências e perspectivas de pessoas trans. A escuta atenta dessas pontuações foi instrumental na eliminação da necessidade de laudos psiquiátricos, um marco que ocorreu antes mesmo de o Ministério da Saúde atualizar sua desfasada Portaria 2803 de 2013.

Essa mudança transcende a mera alteração procedural e reflete uma compreensão mais profunda e respeitosa da saúde da pessoa trans, situando a identidade de gênero como parte da complexa experiência humana. O exemplo de São Paulo ilustra como o controle social pode efetuar mudanças significativas na assistência à saúde, ressaltando a importância de uma participação social ativa e contínua para um sistema de saúde mais inclusivo e adaptável.

Do Ambulatório para Saúde Integral de Pessoas Trans - ASIPT

O Centro de Saúde Escola Barra Funda (CSEBF) "Dr. Alexandre Vranjac é uma das unidades de saúde mantidas pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Foi inaugurado em agosto de 1968 para promoção de ações de saúde pública em atenção primária, além de ações de educação e formação para as equipes de saúde. É também um dos cenários de prática e exercício de atividades tecno-científica-assistenciais de acadêmicos de medicina da FCMSCS, além de ambiente de estágios supervisionados em Enfermagem, Fisioterapia e Fonoaudiologia.

Em 2019, a partir do surgimento de demandas específicas e maior busca ativa de serviços de saúde que realizassem o acolhimento integral da população trans, médicos de família e comunidade do CSEBF identificaram a necessidade de maior formação nas questões de hormonização e, com apoio de curso de capacitação ofertado pela Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP), passaram a acolher usuários da região com demandas relacionadas a identidade de gênero. Contando com apoio da Organização da Sociedade Civil, representantes da comunidade trans, estabeleceu-se um fluxo inicial de pacientes em maior situação de vulnerabilidade por conta da demanda reprimida de atenção à saúde.

O Ambulatório de Saúde Integral da Pessoa Trans (ASIPT) surge no contexto de operacionalização dos atendimentos realizados pela equipe médica, médicos residentes do CSEBF e preceptores da FCMSCSP, a partir do aumento de demandas de referenciamento da rede e serviços correlatos, além da busca ativa de usuários por um atendimento integral e de maior acessibilidade no contexto da saúde. Trata-se de um ambulatório acadêmico gerido pelo Departamento de Atenção Primária à Saúde da FCMSCSP em parceria com o CSEBF "Dr. Alexandre Vranjac", realizado nas dependências do CSEBF.

Os atendimentos ocorrem em três períodos semanais, com média de atendimentos eletivos de 16 pacientes por semana, realizados por acadêmicos do internato com supervisão de médicos preceptores da FCMSCSP. Conta também com apoio da equipe interdisciplinar de saúde do CSEBF, além de assessoria em pesquisa em saúde pública realizada pela Profa. Dra. Maria Amélia Veras, docente e pesquisadora do Departamento de Saúde Coletiva da FCMSCSP e coordenadora do grupo de pesquisa NUDHES (Saúde, Sexualidade e Direitos Humanos da População LGBT+).

Dos marcos teóricos no atendimento em saúde da população trans

A abordagem da identidade de gênero e suas variações tem interpretação que se processa ao longo do último século, implicando em importantes reflexões acadêmicas, médicas e sociais. A análise histórica dessas questões nos permite discernir as dinâmicas intrincadas de categorização, patologização e, finalmente, despatologização da experiência transgênera, refletindo uma tensão latente entre a medicina positivista e os direitos humanos.

Com Magnus Hirschfeld, cujos estudos nos anos 1920 culminaram na tentativa de integrar a identidade de gênero no domínio da medicina, observa-se um processo inicial de patologização. Essa inserção médica das vivências de gênero estabeleceu um precedente que perduraria por décadas, marcando o início de uma trajetória de controle e assujeitamento de corpos e identidades trans.

No decorrer do século XX, tal perspectiva foi perpetuada pelo infectologista Harry Benjamin, que publicou a obra "The Transsexual Phenomenon", delineando critérios para identificar o "verdadeiro transexual". Essa concepção restringiu a complexidade das experiências trans e estabeleceu um padrão que impunha limites e condições à autenticidade das identidades transgêneras. Essa tendência médica categorizadora foi refletida em várias edições da Classificação Internacional de Doenças (CID) - com destaque para o CID-9 (1977) e CID-10 (1992), que incluíam categorias específicas para a disforia de gênero e "transexualismo"- e no DSM-V (2013), que introduziu mudanças na terminologia, mas permaneceu controverso em sua abordagem.

No contexto brasileiro, os desafios enfrentados pela comunidade transgênera e a luta pela despatologização e dignidade se manifestam no desacordo com diversos trechos de documentos e resoluções. Dentre eles, destacam-se as resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM), como a Resolução Nº 1.955/2010 e a mais recente Resolução Nº 2.265/2019, que determina por exemplo, um conceito sobre o que é ser travesti que, em se tratando de uma identidade pessoal, está em completo desacordo com a definição proposta pelas próprias pessoas que se identificam dessa maneira, conforme está demarcado em documentos de entidades de pessoas trans e travestis como a ANTRA. O Conselho Federal de Psicologia (CFP), por outro lado, foi pioneiro em validar as autodeterminações e proibir qualquer proposta de tratamento ou abordagem da transgeneridade enquanto patologia.

As políticas do Ministério da Saúde, incluindo a Portaria Nº 2.803/2013, que instituiu o Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS). A nomenclatura "Processo Transexualizador" é, em si, reveladora da persistência de uma abordagem patologizante, ao sugerir uma trajetória médica fixa e determinada que os indivíduos trans devem seguir. Esta terminologia, juntamente com conceitos como "incongruência de gênero", levanta a questão de qual seria a congruência em uma sociedade que ainda assujeita e categoriza experiências de gênero. Atualmente, a utilização do termo "hormonização" desvincula o uso de hormônios da ideia de tratamento ou terapia, considerando a inexistência de um agravo.

Em resumo, a história do entendimento da identidade de gênero é marcada por uma tensão entre o desejo de classificar e controlar uma luta contínua pela autonomia, dignidade e reconhecimento. A interação entre estes campos, ao longo do tempo, evidencia uma história complexa e multifacetada de compreensão e reconhecimento das identidades de gênero, na qual os avanços são alcançados em meio a constantes desafios e resistências.

---

2 - OBJETIVOS PEDAGÓGICOS E ASSISTENCIAIS

A população trans, historicamente, foi colocada às margens do sistema social e de saúde. As experiências negativas de estigma, discriminação e violência tornam-se elementos marcantes na sua trajetória de vida por gerações. Em consonância, a marginalização desta comunidade se traduz em várias barreiras ao acesso à saúde, contribuindo para a perpetuação da falta de atenção às suas necessidades específicas e aumento da vulnerabilidade social. No contexto contemporâneo, esforços têm sido empregados para aprimorar a assistência a essa população, porém, ainda persistem desafios consideráveis, principalmente no que concerne à integração da população aos serviços de saúde gerais, sem a restrição a centros especializados. Em certa análise, essa restrição a serviços para atendimento exclusivo a pessoas trans é uma construção patologizante, que supervaloriza as intervenções relacionada ao gênero, e nega naturalização de corpos trans em todos os ambientes de saúde.

O entendimento do status sociocultural e dos desafios de saúde enfrentados pela população transgênero exige uma análise multidimensional. Tais desafios se manifestam em diferentes esferas, incluindo o acesso limitado aos serviços de saúde, a falta de educação específica para os profissionais de saúde, e os obstáculos legais e sociais que afetam sua qualidade de vida. Dessa forma, constituem-se como objetivos assistenciais e pedagógicos do serviço:

• Atenção Integral à Saúde. O ser humano, inserido na complexidade do tecido social, demanda uma abordagem de saúde que seja ampla e holística. A atenção integral não se circunscreve apenas ao aspecto biológico; ela se estende aos determinantes sociais, culturais e psicológicos da saúde. Esta perspectiva, fundada na interdisciplinaridade, visa compreender a população trans em seu contexto, reconhecendo os múltiplos fatores que influenciam seu bem-estar. Promoção de saúde, medidas preventivas e acompanhamento longitudinal tornam-se imperativos, garantindo uma atenção que abraça cada indivíduo em sua totalidade, refletindo um compromisso com a saúde em suas múltiplas dimensões.

• Abordagem de Cuidados Específicos. A atenção primária à saúde, quando direcionada à população trans, implica elementos singulares, como intervenções corporais relacionadas ao gênero, através de hormonização e cirurgias, que emergem como demandas legítimas. Essas demandas não devem ser vistas como obrigatórias, prerrequisito ou terapêuticas. Apesar de estarem relacionadas a redução da incidência de disforia e violência autoinflingida, depressão e ansiedade, vale frisar que é a transfobia institucionalizada que piora o contexto de saúde mental e, portanto, é o reconhecimento social da identidade que age nesse contexto de saúde mental. Dessa forma, os profissionais de saúde, em especial os médicos atuantes na atenção primária, devem estar capacitados não apenas em termos técnicos, mas também antropológicos, para acolher, entender e orientar adequadamente. A equipe multidisciplinar tem um papel vital, pois através de sua capacitação e sensibilidade, pode construir um ambiente de cuidado verdadeiramente inclusivo e humanizado, que atenda às particularidades e necessidades da população trans. Reconhecer a especificidade e integrá-la ao contexto mais amplo da atenção à saúde é um marco de uma medicina comprometida com a integralidade do cuidado.

Sensibilização e Educação, da comunidade à Faculdade

A formação e sensibilização para a atenção à saúde de pessoas trans necessita ser embasada na escuta ativa e no diálogo com as próprias demandas e realidades dessa população. A prática pedagógica de Freire, que enfatiza a co-construção do conhecimento através da problematização, é crucial para desenvolver uma compreensão mais profunda e humanizada. Isso se alinha com o compromisso de formar uma nova geração de profissionais de saúde que percebam as complexidades e multiplicidades das identidades trans, em consonância com uma abordagem interprofissional, tal como delineado por Reeves et al. A implementação de métodos de aprendizagem ativa, derivados do paradigma de Kolb, fortalece a conexão teórico-prática, permitindo uma educação mais integrada e reflexiva. Essa nova geração de profissionais então formados com uma nova concepção sobre a atenção e o cuidado à saúde de pessoas trans, poderão então reproduzir acolhimento, empatia, equidade e um atendimento adequado em qualquer serviço de saúde, rompendo as fronteiras dos centros especializados.

Pesquisa e Comunicação Científicas

A pesquisa e a comunicação científica em relação à população trans devem estar ancoradas em uma metodologia sólida, que considere as particularidades dessa comunidade. Nesse sentido, é fundamento desconstruir a lógica epistemicida que pressupôs demandas e elaborou hipóteses a partir da perspectiva cisnormativa. Um modelo de cuidado adequado se construirá se buscar, na própria população, em participação ativa na elaboração do conhecimento científico adequado. A pesquisa translacional, conforme proposta por Fink, possibilita uma conexão vital entre a ciência básica e a aplicação clínica, garantindo que a pesquisa seja direcionada e relevante. Combinando métodos mistos, como proposto por Creswell e Plano Clark, permite uma análise multifacetada e abrangente. A comunicação responsável, seguindo as diretrizes de COPE, garante que a pesquisa seja disseminada com integridade, promovendo uma abordagem mais compassiva e culturalmente competente.

MISSÃO

Desenvolver a formação de profissionais de saúde em Atenção Primária à Saúde para a população trans, priorizando uma abordagem integral, humanística e ética. O currículo deve ser transdisciplinar, conectando ensino, pesquisa e extensão, e focado na desconstrução do biopoder e na valorização da autoridade epistêmica das pessoas trans, sendo propulsor da naturalização do atendimento para pessoas trans em todos os ambientes de saúde a partir do foco nas bases de formação profissional.

VISÃO

Ser um centro pioneiro reconhecido no campo de formação em Saúde Integral para Pessoas Trans, promovendo a capacitação de profissionais comprometidos com uma abordagem inclusiva, sustentável e socialmente responsável. Essa visão busca redirecionar o sistema de saúde, desmantelando estruturas hostis e reforçando a importância de cuidado integral, longitudinalidade e coordenação do cuidado.

VALORES

• Equidade: Reconhecer e atender às necessidades específicas da população trans, garantindo acesso igualitário aos cuidados de saúde
• Inclusão: Promover um ambiente acolhedor e livre de discriminação, valorizando a diversidade de gênero e respeitando as identidades individuais
• Respeito: Tratar a população trans com dignidade, considerando suas experiências, narrativas e autonomia na tomada de decisões sobre sua saúde
• Competência: Desenvolver e aprimorar habilidades clínicas e sensibilidade cultural para oferecer cuidados de saúde adequados e de qualidade à população trans
• Integralidade: Adotar uma abordagem holística que considere não apenas as necessidades de saúde relacionadas à transição de gênero, mas também o bem-estar geral e as questões de saúde que podem afetar qualquer pessoa
• Colaboração interdisciplinar: Trabalhar em equipe multidisciplinar, integrando profissionais de diversas áreas para oferecer um cuidado abrangente e centrado na pessoa
• Empoderamento: Capacitar a população trans a tomar decisões informadas sobre sua saúde, promovendo a autonomia e a participação ativa no processo de cuidado
• Educação continuada: Buscar constantemente atualização e aprimoramento das práticas de saúde para garantir que a equipe esteja capacitada a lidar com as demandas específicas da população trans
• Combate à discriminação: Lutar contra qualquer forma de discriminação ou estigmatização relacionada à identidade de gênero, promovendo um ambiente seguro e acolhedor no serviço de saúde
• Advocacia: Defender os direitos da população trans no acesso à saúde, trabalhando em conjunto com as comunidades e organizações para promover políticas inclusivas e igualitárias

PROPÓSITOS

• Oferecer um atendimento humanizado, acolhedor e livre de julgamentos, baseado na escuta qualificada e no respeito às individualidades
• Promover a saúde integral e o bem-estar da população trans, considerando não apenas as necessidades relacionadas à transição de gênero, mas também as questões de saúde mental, física e social
• Disponibilizar serviços de hormonização e acompanhamento médico especializado, seguindo as melhores práticas e diretrizes internacionais, quando essa for a demanda
• Estabelecer parcerias com outras instituições de saúde, organizações da sociedade civil e grupos de apoio para fortalecer a rede de assistência à população trans
• Realizar pesquisas e estudos científicos sobre a saúde da população trans, contribuindo para o avanço do conhecimento e para a melhoria das práticas de cuidado
• Capacitar profissionais de saúde para atender às demandas específicas da população trans, desenvolvendo programas de educação continuada e sensibilização
• Promover a defesa dos direitos da população trans no acesso à saúde, atuando como agentes de mudança e advocacia em níveis local e nacional

---

3 – DIRETRIZES ASSISTENCIAIS

3.1. Procedimentos de Agendamento

A articulação do cuidado integral à saúde, como delineado neste documento, enfatiza a imperatividade de refinar a conduta e as estratégias desde o momento inaugural da interação do indivíduo com o serviço de saúde. Esta interação pode ocorrer por meio de plataformas digitais, como mídias sociais e o website do ambulatório, ou pelo comparecimento presencial ao Centro de Saúde. Todas as pessoas, da comunidade adstrita ao serviço de saúde àquelas ligadas à Faculdade de Medicina, devem ser meticulosamente capacitadas, sensibilizadas e instruídas para assegurar a observância dos direitos fundamentais - como o reconhecimento ao nome social, pronomes corretos e uso de instalações sanitárias conforme a identidade de gênero autodefinida. Ademais, é crucial a compreensão profunda do acolhimento sob a lente da equidade. Nesse contexto, é imperativo estruturar métodos de educação em saúde adaptados a públicos-alvo específicos.

O arcabouço do cuidado, que se origina das demandas e almeja soluções congruentes, deve ser esquematizado em um projeto que priorize a atenção à saúde integral, pautada no indivíduo, com destaque para:

1. Categorização de Demandas: Uma análise meticulosa das situações emergentes, abordando os vetores sociais, psicológicos e físicos intrínsecos a cada caso. Esta fase engloba a identificação dos atores envolvidos, reconhecendo as fragilidades e a teia de suporte disponível, superando a mera avaliação clínica.
2. Definição de Objetivos: Estabelecimento de metas temporais (curto, médio e longo prazo), que devem ser construídas em consenso com o indivíduo, realçando sua autonomia mediante informação clara e elucidativa.
3. Divisão de Atribuições: Claramente definir os papéis de cada membro da equipe multiprofissional, inclusive da pessoa assistida. Seria produtivo designar um profissional como ponto focal, agindo como elo entre o paciente e o time médico, facilitando a fluidez da assistência e avaliações periódicas.
4. Reavaliações: Estabelecer uma periodicidade para discussões internas acerca do progresso do caso, ponderando acertos e áreas de aperfeiçoamento.

O atendimento presencial inicial deverá ser confiado a um discente no quinto ou sexto ano do curso de Medicina, observando a presença máxima de dois alunos simultâneos no recinto clínico. O atendimento será atrelado à supervisão de um médico preceptor. A deliberação do caso ocorrerá em dois estágios: primeiramente, em um ambiente reservado, focando na instrução dos alunos sobre terminologias, estratégias e comportamentos a serem evitados, garantindo que o paciente não seja inadvertidamente exposto a qualquer forma de violência ou insensibilidade; e subsequentemente, no consultório, a fim de assegurar que, ao obter informações e esclarecimentos, o indivíduo possa discernir a melhor conduta alinhada às suas expectativas e apresentar novos questionamentos derivados das observações discutidas.

3.2. Elegibilidade para Atendimento

Todas as pessoas travestis, trans e com vivências de variabilidade de gênero que estejam adscritas ao CSE Barra Funda ou referenciadas através do sistema de regulação de acesso da Prefeitura de São Paulo são elegíveis para atendimento no ASIPT.

3.3. Capacidade e Disponibilidade de Atendimento

Os atendimentos ocorrem em três períodos semanais, com média de atendimentos eletivos de 16 pacientes por semana.

3.4. Modelo RESOAP Adaptado

Para a condução do atendimento, sugere-se um modelo adaptado do RESOAP, conforme a seguir:

R – Revisão

• Intersecção dos Determinantes Sociais de Saúde: Avaliar a interação dos determinantes sociais, econômicos e culturais no processo saúde-doença, contemplando a integralidade da identidade da pessoa e o respeito ao nome social.
• Anamnese com Enfoque Sociocultural: Realizar uma coleta de dados que compreenda tanto o histórico médico quanto às vivências socioculturais relativas à identidade de gênero, experiências prévias no sistema de saúde e desafios sociais enfrentados.
• Farmacologia vigente: Elicitar informações acerca da utilização de hormônios e outras medicações, levando em consideração questões de acesso, continuidade e monitoramento.

E - Exame

• Exame integral individual: Proceder de maneira eticamente sensível, ciente das potenciais vicissitudes associadas a intervenções médicas anteriores, considerando a integralidade da pessoa.
• Escuta Qualificada: Fomentar um ambiente propício para uma comunicação efetiva, garantindo segurança e respeito à narrativa do paciente.

S - Sintomas

• Narrativa: Valorizar a autorreferência do paciente evitando perspectivas reducionistas e patologizantes, priorizando a compreensão fenomenológica da experiência relatada.
• Interseccionalidade dos Sintomas: Compreender manifestações físicas e emocionais, considerando as múltiplas dimensões interconectadas das vivências trans.

O – Observação

• Diversidade: Entender que a identidade de gênero pode coexistir com outros aspectos identitários e recortes sociais, percebendo como estes se articulam.
• Impacto Sociocultural: Estudar a influência das estruturas e práticas sociopolíticas sobre a saúde e bem-estar do indivíduo, levando em consideração conceitos de marginalização e cisnormatividade.

A – Ação

• Planos de Cuidado Centrados no Indivíduo: Estruturar uma abordagem que respeite a autonomia, necessidades e identidade, evitando paradigmas reducionistas.
• Encaminhamentos Apropriados: Quando pertinente, referenciar para especialistas e quando possível ter contato direto com o profissional que realizará o atendimento, com o intuito de sensibilizar sobre a temática e prevenir abordagens inadequadas previsíveis, garantindo um atendimento de qualidade e respeitoso.

P - Plano

• Articulação com a Atenção Primária: Assegurar a interface com a atenção primária, valorizando a perspectiva holística e interdisciplinar no cuidado.
• Autonomia: Prover informações e recursos que permitam decisões informadas acerca de sua saúde.

Este modelo é concebido como uma estrutura adaptável, visando atender as demandas da população trans de maneira ética, respeitosa e com embasamento técnico-científico, buscando a superação de estigmas e a promoção da saúde integral.

3.5. Fluxo de Demandas Específicas

Psicologia

Nos casos em que não há urgência, a pessoa deve se dirigir à recepção da UBS e solicitar o início do acompanhamento. Após esse pedido, ela será encaminhada para a triagem, que ocorre às terças-feiras à tarde, com duração aproximada de 15 minutos, a fim de compreender a demanda e definir como será organizado o acompanhamento.

Nas situações consideradas urgentes, o encaminhamento deve ser feito diretamente para a pessoa profissional responsável da psicologia, que poderá realizar encaixes ou agendamentos ao longo da semana, conforme disponibilidade.

Além disso, às quartas-feiras, das 10h às 12h, há um horário reservado para o acolhimento realizado em conjunto com o ASIPT.

Serviço Social

• Suporte no acesso à medicação de alto custo e outros
• Encaminhamento e orientação para Centros de Referência de Assistência Social (CRAS) e Centros de Referência Especializado em Assistência Social (CREAS) para eventuais benefícios assistenciais e/ou acompanhamento de acordo com as vulnerabilidades apresentadas
• Encaminhamento e orientação para pessoas em situação de rua para Centros de Referência Especializado para População em Situação de Rua (Centro POP) para eventuais benefícios assistenciais e/ou acompanhamento
• Orientação e auxílio para retificação de documentos (nome e gênero) ou utilização de nome social
• Orientação e auxílio para emissão de laudos para Pessoa com Deficiência (PCD)
• Encaminhamento e orientação para pessoas migrantes

Adequação Vocal

A vocalidade desempenha um papel diverso na vida humana, sendo tanto um veículo de comunicação quanto um reflexo da identidade individual. O campo da fonoaudiologia tem avançado no desenvolvimento de estratégias para readequação vocal. Estas estratégias são informadas tanto pela biomecânica da produção vocal quanto pelos significados sociológicos que a voz carrega. No contexto da atenção à população trans, a vocalidade pode ter implicações na percepção social do gênero, impactando diretamente a experiência cotidiana. Caso haja descrição da demanda pelo usuário, a readequação vocal é pautada em técnicas fonoaudiológicas no CSEBF, onde há disponibilidade de acompanhamento para tais demandas. Em situações específicas, em que haja persistência de insatisfação com a expressão vocal, levantando a hipótese de intervenções cirúrgicas, uma interconsulta com o serviço de otorrinolaringologia do ambulatório da FCMSCSP pode ser considerada, sempre ancorada em evidências e na autonomia.

3.6. Cirurgias através do Sistema Único de Saúde

As duas normativas, do MS e do CFM, divergem em diversos aspectos ao determinar critérios e possibilidades de acesso a intervenções corporais cirúrgicas relacionadas ao gênero. Desde o tempo de acompanhamento prévio (1 ou 2 anos), idade mínima necessária (18 ou 21 anos), profissionais exigidos no cuidado e até os próprios procedimentos incluídos nesse escopo. No município de São Paulo, são exigidos ainda 2 anos de acompanhamento e idade mínima de 21 anos, conforme a portaria ministerial; para validação do acompanhamento, flexibilizou o acompanhamento por dois profissionais de saúde, sendo um deles médico; para a realização de cirurgias de mamoplastia.

Mamoplastia Masculinizadora

Dentro da compreensão médica sociocultural, a mamoplastia masculinizadora é percebida como uma intervenção relacionada ao gênero, e não meramente estética. A cirurgia, além de alterações físicas, pode trazer consequências significativas para a autoestima e saúde mental. A intervenção, ancorada nos protocolos vigentes, possui critérios que envolvem um período mínimo de acompanhamento de saúde descrito em relatório médico. Devido a interposição do critério Índice de Massa Corporal (IMC) pelas equipes cirúrgicas no município de São Paulo, na eventual identificação de um IMC>27, uma avaliação pela Nutrologia pode ser acionada no CSEBF. Caso seja identificada uma justificativa clínica que corrobore com a perda ponderal, as intervenções sugeridas serão planejadas e reavaliadas periodicamente, levando em consideração a importância da cirurgia do contexto temporal da vivência de gênero. Caso não haja justificativa clínica para perda ponderal, pode ser emitido um relatório com dados científicos que contestam a utilização do IMC como critério proibitivo para realização do procedimento.

Neocolpovulvovaginoplastia

A decisão de realizar a cirurgia envolve uma complexa interação entre autopercepção, expectativas socioculturais e aspectos técnicos da cirurgia. Estudos sociológicos têm mostrado como as narrativas médicas influenciam as expectativas e decisões dos pacientes, evidenciando a importância de um consentimento informado e contextualizado. Deve ser informado também que o tempo entre o cadastro e a realização da cirurgia hoje supera 7 anos, para alinhar expectativas e alicerçar discussões que tragam conforto a vivência de gênero no contexto corporal diverso.

Histerectomia

Do ponto de vista médico, a decisão é mediada por uma avaliação detalhada das indicações clínicas e riscos associados. Para o usuário, a demanda pode surgir de quadros disfuncionais ginecológicos como também pela vivência de gênero. Caso seja identificada uma causa ginecológica que justifique o procedimento, o encaminhamento pode ser imediato. No contexto da demanda relacionada ao gênero, deve-se seguir o fluxo estimulado nos protocolos vigentes em relação a cirurgias de modificação corporal motivadas pela vivência de gênero.

Laqueadura ou Vasectomia

Os debates em torno da esterilização, especialmente no contexto trans, são carregados de implicações éticas e sociológicas. Estas intervenções carregam significados socioculturais profundos sobre autonomia reprodutiva, direitos e normas de gênero. Seguindo as novas regras para procedimentos de contracepção cirúrgicos, respeitando os limites de idade ou paridade, qualquer pessoa pode recorrer ao procedimento. É válido ressaltar que o processo é mais bem atribuído a um planejamento reprodutivo do que à expressão planejamento familiar, uma vez que a cirurgia se relaciona ao desejo de não conceber através de relações sexuais e nisso não há uma implicação óbvia sobre o desejo de constituir família.

Cirurgias através da Saúde Suplementar ou Privada

O acesso à saúde é um tópico extenso, de modo que, ao poder optar por rotas alternativas, os pacientes estão navegando por sistemas de saúde que refletem desigualdades socioeconômicas, normativas culturais e políticas de saúde. A emissão de um relatório técnico nesse contexto deve se distanciar da perspectiva de laudo diagnóstico, assumindo o papel de relatório de acompanhamento de saúde integral.

3.7. Saúde Mental

Os modelos contemporâneos de saúde mental reconhecem que os determinantes do bem-estar psicológico são multifatoriais, envolvendo interações complexas entre biologia, experiência individual e contexto sociocultural. No cuidado trans, é crucial que a saúde mental não seja reduzida a uma consequência direta da identidade de gênero, mas entendida dentro de um contexto mais amplo de experiências de vida, resiliência, adversidades socioestruturais e, marcadamente, reflexo da transfobia em diversos âmbitos. Uma consulta com a psicóloga no CSEBF pode ser oferecida tendo em vista o cuidado integral e equitativo, num sentido inclusive de promoção e prevenção de agravos decorrentes do impacto social da vivência de variabilidade de gênero em transição.

3.8. Policitemia

A administração exógena de testosterona em indivíduos transmasculinos está associada a alterações hematimétricas, sendo a policitemia uma das manifestações mais observadas. O estudo conduzido por Oakes, M., et al. (2021) fornece uma visão mais realista desta associação. Nesta pesquisa, 80% dos participantes desenvolveram policitemia ao longo da hormonização. No entanto, o risco associado de eventos tromboembólicos foi minimizado, com apenas 0,9% dos indivíduos apresentando tais complicações. Os protocolos vigentes têm sugerido que, quando os valores ultrapassam 54%, é prudente considerar encaminhamento para realização de sangria terapêutica, como oferecido no ambulatório de Policitemia da FCMSCSP. Um dos métodos preventivos sugeridos, por outro lado, é a doação de sangue periódica. No entanto, esta prática enfrenta obstáculos, visto que alguns hemocentros têm recusado doações de indivíduos sob administração de testosterona.

Dados para referenciamento:

• Deve ser preenchido em folha de referenciamento padrão do SUS, adaptada ao município
• Referência / Serviço: Equipe de Hematologia Conde de Lara - Dra. Ana Clara Kneese (Ambulatório de Policitemia)
• Descrever: "Conforme acordo com equipe de Hematologia, usuário deve comparecer ao ambulatório para vaga adicional, segunda-feira às 13h"

O paciente deve buscar o ambulatório sob orientação de encaixe com os seguintes documentos:

• Documento de identidade, carteira do SUS e comprovante de residência

---

3.9. Hormonização

Travestis e pessoas trans e com vivências de variabilidades de gênero podem ter a intenção de utilizar formas farmacêuticas de hormônios gonadais para modificação e manutenção de características corporais atribuídas ao gênero. Essa prática é definida como hormonização cruzada e, sob supervisão médica no Brasil, pode ser iniciada a partir de 16 anos. As doses administradas são fisiológicas, resultando em níveis séricos equivalentes àqueles que são referência quando a produção é endógena. Ao alcançar determinadas concentrações desses hormônios, ocorre bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, uma vez que se modifica a amplitude e a frequência dos pulsos de GnRH e também inibição direta da secreção de gonadotrofinas. Isso interfere na fertilidade pois esse bloqueio dificulta a obtenção de gametas, quase sempre de maneira reversível, devido à pausa na espermatogênese ou na ovulação.

Hormonização transmasculina

No Brasil, as formas farmacêuticas mais utilizadas para pessoas transmasculinas são os ésteres de testosterona para aplicação intramuscular: Cipionato (Deposteron®, a cada 14-28 dias, com pico sérico em 5 dias e meia vida de ±6 dias) ou o Undecilato (Hormus® e Nebido®, a cada 90 dias (60-120), com pico em 15 dias e meia vida de ±54 dias). A testosterona a 1% em gel transdérmico (Androgel®) atinge nível circulante estável após 3 dias de uso, com meia vida de 2 horas.

A diretriz da Endocrine Society sugere valores de referência de testosterona total entre 350-1100 ng/dL, sendo toleradas variações de 100ng/dL para mais ou para menos no pico e no dia da aplicação subsequente. O principal fator determinante nas características de absorção e excreção é a área de superfície corporal, relacionando-se com a aromatização periférica em estradiol. O undecilato de testosterona deve ser ajustado com mudança no intervalo das aplicações em 2 semanas para mais ou para menos, conforme valores obtidos ±15 dias antes ou após uma administração intramuscular. Para o início da hormonização, sugere-se uma dose de reforço 45 dias após a primeira, para obter mais rapidamente um nível sérico adequado ao bloqueio hipofisário.

No contexto da hormonização, no qual frequentemente os riscos envolvidos são destacados e reverberados, mesmo quando carecem de validação científica. Por outro lado, é preciso ressaltar que os benefícios já estão bem estabelecidos na literatura, como o alívio de sentimentos disfóricos, a inserção social e validação da identidade, o conforto pessoal associado a redução nos agravos de saúde mental como depressão e ansiedade, melhora das relações interpessoais e da aceitação no mercado de trabalhos. Essas mudanças caminham no mesmo sentido da ausência de comprovação da relação entre o uso de testosterona e a infertilidade ou com aumento na incidência de eventos tromboembólicos. Estes, quando ocorreram, havia o substrato de outra variável que o determinava, como trombofilias, tabagismo e idade mais avançada.

A revisão sistemática com metanálise de Ayele et al, demonstrou que a taxa de risco relativo para eventos tromboembólicos em pessoas transmasculinas submetidas à hormonização foi de apenas 1,03, com intervalo de confiança que não representou significado estatístico. Em outra perspectiva ainda, está a discussão que envolve a relação entre policitemia e eventos tromboembólicos. De acordo com Oakes et al., 80% de pessoas transmasculinas em hormonização evoluíram com policitemia ao longo do seguimento e apenas 0,9% delas apresentaram complicações cardiovasculares. Essa estatística questiona a ligação direta que muitas vezes é assumida entre a terapia de testosterona, a policitemia e os eventos tromboembólicos.

Hormonização transfeminina

Os estrogênios agem estimulando o desenvolvimento das mamas pelo crescimento do tecido glandular e modificam a distribuição do tecido adiposo periférico. Seu efeito de feedback negativo na hipófise inibe a secreção de FSH com consequente redução na formação de espermatócitos primários nos túbulos seminíferos.

Estão disponíveis no mercado pró-fármacos do 17-beta-estradiol: o Valerato de Estradiol via oral (Primogyna® 2-8mg/dia) e as formas farmacêuticas para aplicação transdérmica de Estradiol Hemi-hidratado em gel (Oestrogel® 0,6mg/g e Sandrena® 0,5-1,0mg/g) ou adesivos (Estradot® 25-100mcg/dia). As flutuações nas concentrações séricas são menos pronunciadas após o tratamento percutâneo porque a liberação para a circulação sistêmica é gradual. Além disso, 90% do estradiol oral é metabolizado, como consequência do efeito de primeira passagem, em estrona e outros estrogênios clinicamente pouco eficazes. A proporção entre estrona e estradiol é próxima de 1:1 em mulheres cis adultas e em pessoas utilizando formulações transdérmicas. Com o valerato de estradiol oral, verificou-se uma concentração de estrona de 5 a 20 vezes maior que a de estradiol. Encarando a hormonização como um ambiente fisiológico análogo à puberdade e ao menacme, parece mais adequada a proporção atingida pela via percutânea, mas não há ensaios clínicos de não inferioridade comparando as duas opções.

A administração sublingual do valerato de estradiol, por exemplo, poderia resultar em níveis hormonais mais equilibrados e respostas menos pronunciadas de fatores de coagulação em comparação com a ingestão oral, como elucidado pelo trabalho de Davis et al. Além disso, investigações semelhantes às conduzidas por Canonico et al. sugerem que a administração transdérmica não está associada a um risco elevado de tromboembolismo venoso.

A utilização de valerato de estradiol está associada a um aumento no risco de eventos tromboembólicos venosos. Estudos como o E3N-EPIC revelaram um risco relativo de 1,7 durante o primeiro ano de administração por via oral. No entanto, a correlação direta com eventos tromboembólicos arteriais não foi conclusiva, havendo indicações de proteção contra infarto do miocárdio quando a terapia hormonal se inicia precocemente após a menopausa, sublinhando a natureza intricada das interações cardiovasculares. Evidências destacam que regimes de hormonização visando a feminização, frequentemente envolvendo a administração de estrogênios, podem induzir alterações nos perfis lipídicos e na pressão arterial. Ainda assim, a manifestação dessas mudanças varia consideravelmente entre pessoas trans, exigindo um questionamento sobre os mecanismos subjacentes, questões socioculturais envolvidas e as implicações para a saúde, pois apesar da associação com fatores de risco cardiovascular reconhecidos, a ligação estatística com eventos tromboembólicos permanece elusiva.

Bloqueio Androgênico

Quando há demanda de redução no crescimento de pelos, na tendência de anabolismo muscular e na secreção sebácea da pele, o bloqueio da testosterona é associado. A supressão de androgênios pode ser obtida através de dois principais fármacos: o acetato de ciproterona 12,5-25mg/dia, uma progesterona anti-androgênica, que age inibindo a secreção de LH pela hipófise e sua ação nas células de Leydig, além de ocupar receptores periféricos de testosterona exercendo ação antagonista. Recentemente, alguns países da Europa recomendaram a redução das doses utilizadas para até 10mg ou suspenderam a sua recomendação enquanto opção para bloqueio androgênico, devido a associação de altas doses e longos períodos de exposição a um risco aumentado de meningiomas. Uma revisão sistemática com metanálise recente confirmou uma tendência de risco mas sem validação estatística.

Uma alternativa segura, acessível e com menos efeitos colaterais é a espironolactona 100-300mg/dia, um diurético inibidor da aldosterona, que age pelo antagonismo de receptores periféricos, mas também bloqueia a biossíntese de androgênios através da inibição da 17alfa-hidroxilase e, em menor escala, da 5alfa-redutase.

O potencial de bloqueio da Espironolactona equivale a modestos 20% do bloqueio quase total proporcionado pela Ciproterona. À medida em que a redução de pelos parece emergir mais rapidamente, os impactos na sexualidade devem ser vistos com cautela, especialmente quando o feedback da usuária ressoa com: "não sinto mais nenhum desejo sexual, mas estou achando melhor assim". Clarificado que é possível não querer, não sentir e não gostar de sentir desejo sexual, é importante validar se de fato essa sensação é genuína ou parte das implicações sociais que o desejo tem no contexto de um corpo em transição e em uma sociedade genitalista e transfóbica. Um território amplo de possibilidades e de acolhimento deve ser exposto nesse contexto, validando todas as maneiras de ser e de querer ou não querer se relacionar.

Em consequência do bloqueio androgênico, pode ocorrer redução do volume testicular por atrofia das células de Leydig, dificuldade de ereção e anejaculação. Para o turnover da gametogênese, é preciso uma concentração intratesticular de testosterona cerca de 100 vezes maior que a sérica; por isso, além do bloqueio do FSH pelos estrogênios, a supressão do LH e da testosterona torna o ambiente inviável à produção de espermatozoides.

Hormonização não supervisionada

A hormonização não supervisionada traz demandas do aprendizado histórico que construiu o conhecimento empírico dessa população. Um dos questionamentos comuns são vias não convencionais para administração dos fármacos oferecidos: o uso de valerato de estradiol sublingual promove níveis hormonais séricos mais elevados, mas a sua rápida depuração exige aumentar o número de doses ao longo do dia e não há estudos comprovando benefício dessa prática em relação aos resultados da hormonização a longo prazo; a aplicação escrotal de formas farmacêuticas transdérmicas resulta em níveis séricos 5 vezes mais elevados em relação aos locais convencionais, entretanto, também não há evidência de que níveis muito elevados sejam seguros a longo prazo ou repercutam em melhores desfechos.

Como resultado das abordagens inadequadas nos serviços de saúde, a prática mais difundida é a associação de contraceptivos combinados injetáveis (Perlutan®, Mesigyna®) e orais com progesterona anti-androgênica (Diane35®, Selene®), devido ao menor custo, facilidade de acesso sem prescrição médica e resultados rápidos alcançados. Com relatos de injeções semanais e até três comprimidos diários, as altas doses obtidas somadas ao efeito mineralocorticoide das progesteronas, promovem aumento do volume corporal e uma percepção distorcida do resultado alcançado, pois o edema decorre da retenção de sódio nos ductos coletores renais. Além disso, a já conhecida associação desses hormônios com trombose, especialmente na presença de fatores de risco como hipertensão arterial e tabagismo, sem supervisão, resultou na incidência de eventos trombóticos que hoje permeiam o senso comum e muitas vezes são reverberados sem que o contexto se equivalha.

Ao acolher uma pessoa transfeminina utilizando contraceptivos para hormonização, é preciso entender o contexto que a precedeu, as dificuldades atravessadas até conseguir acesso ao atendimento e as negativas que estão no senso comum da população em relação aos cuidados de saúde. Com dados técnicos, é possível esclarecer quais as contra indicações conhecidas, as doses seguras e a provável inviabilidade de manter o método por tempo indeterminado. Sabe-se que as mudanças corporais a partir do início da hormonização são mais sensíveis nos primeiros dois anos, podendo ocorrer em até cinco anos e não necessariamente são proporcionais à quantidade de estradiol utilizada. É possível propor uma transição para formas farmacêuticas mais seguras, entretanto, observando a curva de concentração sérica do enantato de estradiol, por exemplo, éster contido na Perlutan®, observa-se um padrão fisiológico no intervalo de 21 dias, que tem sido alvo de estudos nos últimos anos para validar sua segurança na hormonização.

Protocolos de Hormonização

Os infográficos a seguir propõem sugestões para o início e ajuste de dose na hormonização com undecilato de testosterona e com valerato de estradiol, as preparações hormonais fornecidas pelo SUS no município de São Paulo. Esse protocolo não foi validado em ensaio clínico, mas se mantém no espectro de segurança das doses utilizadas, tentando buscar satisfação através de soluções propostas pela própria população para as demandas.

Hormonização Transmasculina com Undecilato de Testosterona

D0 - Primeira Consulta Ativamente acerca do conhecimento preexistente do paciente relativo à hormonização, suas expectativas. Oferecer informações técnicas atualizadas.

Exames iniciais:

• Hemograma
• AST
• ALT
• Creatinina
• Colesterol total e frações
• Hemoglobina
• Testosterona total
• Estradiol
• TSH

D15-30 (H0) - Retorno com Exames São requeridos exames a fim de estabelecer uma linha basal acerca da saúde fisiológica, para a seguir acompanhar os efeitos da hormonização que são esperados nesses parâmetros. Os efeitos da hormonização são em sua maioria a longo prazo, mas ela gera uma oportunidade de cuidado através do rastreamento de comorbidades e diagnóstico precoce se houver.

Prescrição: O Undecilato de testosterona 250mg por mL, deve ser prescrito com intervalo de 45 dias nas duas primeiras aplicações, para acelerar o alcance em níveis fisiológicos e estáveis.

H45 - Dose de Ataque O estado de equilíbrio em níveis fisiológicos leva até 3 aplicações quando na dosagem dos níveis séricos médios, apressando mudanças que frequentemente estão sendo esperadas.

H60 - Exames no Pico Sérico

H105 - Exames Após Meia-Vida A dosagem da testosterona total 15 dias após a segunda aplicação (pico) ou 60 dias após (meia vida do pico) pode facilitar a identificação do melhor intervalo de manutenção. Estudos mais recentes apontam que 70% das pessoas atingem níveis considerados fisiológicos com intervalos de 90 dias, mas o intervalo ideal pode variar de 60 a 120 dias.

Sugestões de Conduta:

Pico sérico:

• 800-1200: considerar adequado, programar manutenção para 90 dias ou intervalo que estiver sendo utilizado fora do contexto da dose de ataque
• < 800: repetir exame após meia vida planejando possível encurtamento do intervalo

• 1200: repetir exame após meia vida planejando possível prolongamento do intervalo

Pós meia-vida:

• 400-600: considerar adequado e realizar aplicação até 15 dias após a coleta desse exame
• < 400: encurtar o intervalo em 15 dias em relação ao previsto e repetir exame 15 dias antes

• 600: realizar a aplicação e repetir o exame 15 dias após para avaliar a amplitude da variação sérica; se já se conhece valor do pico > 1200, prolongar o intervalo em 15 dias e repetir exame 15 dias antes da terceira aplicação subsequente

Observações importantes:

1. Na primeira consulta e nas subsequentes, outros exames podem se somar de acordo com a realidade e as demandas individuais
2. Quando o intervalo entre os exames for menor que 6 meses, solicitar apenas Hemograma, AST, ALT, Testosterona total, que podem ser afetados agudamente pelo processo

Essas sugestões, em si, já flexibilizam os valores de referência propostos pela Endocrine Society e compreende que a flexibilização deve ser ainda mais de acordo com as necessidades individuais promovidas pelo uso da testosterona, respeitando e acolhendo a diversidade das vivências de homens transmasculinos no binário.

O estradiol tem implicações no metabolismo ósseo, lipídico e no sistema cardiovascular; níveis abaixo da referência podem resultar em consequências do hipoestrogenismo.

Hormonização Transfeminina com Valerato de Estradiol

D0 - Primeira Consulta Com base na exposição inicial da pessoa, o profissional se encarrega de desconstruir concepções distorcidas ou superestimadas de riscos.

Exames iniciais:

• Hemograma
• AST
• ALT
• Creatinina
• Colesterol total e frações
• Hemoglobina total
• Estradiol
• Potássio
• Prolactina
• TSH

D15-30 (H0) - Retorno com Exames Exames iniciais são requeridos para estabelecer linha basal e acompanhar efeitos esperados da hormonização.

Observações importantes:

• Na primeira consulta e nas subsequentes, outros exames podem se somar de acordo com a realidade e as demandas individuais
• Quando o intervalo entre os exames for menor que 6 meses, solicitar apenas Hemograma, AST, ALT, Estradiol e Testosterona total, que podem ser afetados agudamente pelo processo
• Flexibilizações devem ser adotadas com bastante acolhimento, algumas vezes até na seara de redução de danos, de acordo com as expectativas e subjetividades individuais sobre a intensidade e a velocidade das sensações promovidas pela hormonização, respeitando e acolhendo a diversidade das vivências de gênero

O estradiol tem implicações no metabolismo ósseo, lipídico e no risco cardiovascular; no contexto de amenorréia, ele provém da conversão periférica da testosterona.

---

4 – REDES DE APOIO

Associações e Fundações de pessoas Trans: Redes de Apoio e Construção de Espaços de Reivindicação de Direitos Civis e Mudanças Sociais

Em um contexto sociopolítico frequentemente marcado pela exclusão e marginalização, as organizações dedicadas à promoção e defesa dos direitos da população trans no Brasil assumem papel de destaque como agências transformadoras. Sua atuação se consolida não apenas como resistência, mas como afirmação e reconhecimento da diversidade, contribuindo substancialmente para o mapeamento e reformulação da sociedade civil e da esfera política.

Associação Nacional de Travestis e Transexuais (ANTRA)

Essencialmente, a ANTRA consolida-se como um núcleo articulador nacional, abrangendo 127 instituições voltadas para a promoção da cidadania da população trans. Sua missão de empoderar e mobilizar indivíduos trans de todas as regiões brasileiras reflete a necessidade de um quadro político que, verdadeiramente, represente e lute por isonomia de direitos.

Instituto Brasileiro de Transmasculinidade (IBRAT)

O IBRAT emerge como um espaço de convergência para transhomens, integrando acadêmicos, ativistas, estudantes e profissionais de diversas áreas. Suas principais vertentes de atuação englobam desde a promoção de pesquisas e discussões acadêmicas até a formação política e o incentivo à militância, reafirmando a importância do controle social e fortalecimento do segmento transmasculino.

Fórum Nacional de Travestis e Transexuais Negras e Negros (FONATRANS)

Este Fórum se posiciona como um espaço crucial para a inclusão e consolidação da militância dos segmentos trans negros, articulando políticas públicas e parcerias estratégicas, seja com o Terceiro Setor ou com a iniciativa privada.

Casa Chama

Atuando a partir de uma ética antirracista e antitransfóbica, a Casa Chama emerge como uma ONG empenhada em garantir uma vida digna para a população trans, promovendo a emancipação e valorização destes indivíduos. Sua visão abrangente busca a articulação com parceiros cisgêneros, entendendo a importância da aliança para fortalecer seu propósito.

Casa 1

Localizada em um ponto estratégico da capital paulista, a Casa 1 desempenha um papel multifacetado, proporcionando acolhida a indivíduos LGBT+ em situações de vulnerabilidade, promovendo atividades culturais e educativas, além de oferecer atendimentos clínicos e terapêuticos, alcançando um número expressivo de pessoas mensalmente.

Lugares de fala

Esta plataforma virtual tem a missão de desmontar os paradigmas tradicionais, ao oferecer um espaço dialógico entre profissionais de saúde e a população trans. Ao devolver a autoridade epistêmica às pessoas trans e democratizar o acesso à informação, Lugaresdefala evidencia a urgência em repensar e reconfigurar as estruturas de atendimento e cuidado em saúde.

Estas instituições, em sua pluralidade de atuação e objetivos, exemplificam a diversidade e complexidade dos desafios enfrentados pela população trans no Brasil. Elas não apenas promovem apoio e assistência, mas também constroem espaços de reivindicação, formação e resistência. Em um cenário sociológico, sua relevância é inegável, uma vez que moldam, influenciam e reconfiguram as dinâmicas sociais e políticas em busca de uma sociedade mais justa e equitativa.

---

5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS

A análise das trajetórias socioculturais e clínicas revela que a construção histórica das percepções sobre gênero culminou em uma matriz complexa e muitas vezes restritiva. Esta estrutura, edificada com base em percepções, experiências e conceitos diversos, frequentemente reduz a vivência trans a categorizações estreitas. Tais abordagens, embora justificadas sob o pretexto de proteção, resultaram na ocultação e simplificação da profundidade das experiências trans.

Diante das investigações sociológicas, constata-se a necessidade de revisão e redefinição fundamental das abordagens atuais. O projeto proposto objetiva transcender os paradigmas tradicionais, mirando em um entendimento mais congruente da autonomia trans. Esse novo modelo busca assegurar que cada indivíduo trans tenha os recursos, conhecimento e suporte necessários para informar e dirigir seus próprios cuidados. Portanto, práticas clínicas e socioculturais devem ser realinhadas para responder efetivamente às necessidades desta comunidade, eliminando abordagens que os patologizam ou marginalizam.

Um ambulatório que se compreende como medida afirmativa e autolimitada, responsável por promover a autonomia e o empoderamento das pessoas usuárias, tensionando o aprimoramento de todos os serviços de saúde que as receberem a partir de então. O arcabouço de empoderamento que aos poucos se estabelece na comunidade, a partir da informação qualificada e da consciência política, aos poucos também irá se deparar com profissionais que obtiveram uma nova perspectiva sobre vivências de variabilidade de gênero, ao ter testemunhado e co-construído essa trajetória dialética.

Ações afirmativas são ferramentas sociopolíticas que emergem como respostas estratégicas aos desequilíbrios históricos e estruturais vivenciados por grupos minorizados. Essas políticas não se atêm apenas a remediar a injustiça observada em ações discriminatórias pontuais, mas buscam desmantelar as estruturas invisíveis que perpetuam a marginalização. Do ponto de vista sociológico, as ações afirmativas são reflexo de uma compreensão crítica sobre como sociedades são estruturadas e como o poder e os recursos são distribuídos. A premissa fundamental das ações afirmativas é que a igualdade jurídica ou formal – isto é, a simples provisão de direitos iguais na Constituição – não é suficiente para remediar desigualdades profundamente arraigadas. Ao contrário, a igualdade substantiva ou material exige uma redistribuição ativa de oportunidades, a fim de redesenhar as fronteiras dos espaços socialmente estabelecidos, onde se ancoram determinadas vivências. Os centros especializados devem, portanto, ser percebidos como pontes com o potencial de pavimentar o caminho para um ambiente mais inclusivo e integrado, onde a identidade de gênero não estabeleça barreiras de acesso ao cuidado, com compreensão e respeito.

A aspiração é por um futuro em que a identidade de gênero seja reconhecida e respeitada como uma das múltiplas facetas da individualidade humana. Quando a vivência trans é reconhecida e integrada como parte do espectro natural da diversidade humana, o cuidado de saúde transforma-se, tornando-se mais inclusivo e holístico. A integração dessas práticas dentro da atenção primária assegura que os cuidados básicos sejam acessíveis e apropriados. Além disso, nas esferas especializadas, tanto para demandas específicas relacionadas ao gênero quanto para outras necessidades médicas, a capacitação profissional garante a qualidade e a eficácia do atendimento. A capacitação discente é a fissura que reconstruirá em médio prazo, uma nova realidade de saúde para pessoas trans.

É essencial reconhecer que a experiência trans não é uma variável isolada, mas sim parte intrínseca do indivíduo. Por isso, cada profissional de saúde, em qualquer ambiente, deve estar equipado com o conhecimento e a sensibilidade necessários para prestar um atendimento integral e digno. Ao fazer isso, a comunidade médica não só eleva os padrões de cuidado para a população trans, mas também reafirma o compromisso ético com todos os pacientes, respeitando a singularidade e a complexidade inerentes à experiência humana.

---

Referências

1. Conselho Federal de Medicina. Parecer-Consulta nº 28/75. Diário Oficial da União, 1975
2. Rocha, J. Regulação de práticas médicas em relação às vivências de travestis no regime militar. História Unisinos, 2015.
3. Conselho Federal de Medicina. Parecer Nº 8/13. Diário Oficial da União, 2013.
4. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Resolução Nº 208. Diário Oficial da União, 2009.
5. Ministério da Saúde. Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais Portaria nº 1.820/2009, Diário Oficial da União.
6. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT. Diário Oficial da União, 2011.
7. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.836, de 1º de dezembro de 2011. Diário Oficial da União, 2013
8. Rocha, J. Regulação de práticas médicas em relação às vivências de travestis no regime militar. História Unisinos, 2015.
9. Foucault, M. (1976). The Birth of the Clinic. Pantheon.
10. Butler, J. (1990). Gender Trouble: Feminism and the Subversion of Identity. Routledge.
11. CFM. Parecer Nº 8/13. Conselho Federal de Medicina, 2013.
12. Grant, J. et al. (2011). Injustice at Every Turn: A Report of the National Transgender Discrimination Survey. National Center for Transgender Equality.
13. Reisner, S. et al. (2016). Global health burden and needs of transgender populations: a review. The Lancet, 388, 412-436.
14. ANTRA (2020). Dossiê sobre assassinatos e violência contra travestis e transexuais no Brasil. Associação Nacional de Travestis e Transexuais.
15. Ministério da Saúde. Resolução nº 453, de 10 de maio de 2012. Diário Oficial da União.
16. Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. (2023). Protocolo para o cuidado integral à saúde de pessoas trans, travestis e com vivências de variabilidade de gênero.
17. Ministério da Saúde. Portaria nº 2803, de 19 de novembro de 2013. Diário Oficial da União.
18. Hirschfeld, Magnus. "Die Intersexuelle Konstitution" (1923).
19. Benjamin, Harry. "The Transsexual Phenomenon" (1966).
20. Organização Mundial da Saúde, Classificação Internacional de Doenças (CID-9, 1977).
21. Organização Mundial da Saúde, Classificação Internacional de Doenças (CID-10, 1992).
22. Associação Americana de Psiquiatria, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V, 2013).
23. Conselho Federal de Medicina (CFM), Resolução Nº 1.955/2010.
24. Conselho Federal de Medicina (CFM), Resolução Nº 2.265/2019.
25. Conselho Federal de Psicologia (CFP), Resolução Nº 001/2018.
26. Ministério da Saúde, Portaria Nº 2.803/2013, Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (2011).
27. Freire, P. Pedagogy of the Oppressed. New York: Continuum, 1970.
28. Reeves, S., Perrier, L., Goldman, J., Freeth, D., & Zwarenstein, M. Interprofessional Education: Effects on Professional Practice and Healthcare Outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD002213, 2013.
29. Kolb, D. Experiential Learning: Experience as the Source of Learning and Development. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1984.
30. Fink, L. Creating Significant Learning Experiences: An Integrated Approach to Designing College Courses. San Francisco: Jossey-Bass, 2013.
31. Creswell, J.W., & Plano Clark, V.L. Designing and Conducting Mixed Methods Research. Thousand Oaks, CA: Sage, 2007.
32. Committee on Publication Ethics (COPE) COPE Ethical Guidelines for Peer Reviewers. [Online]. Disponível em: www.publicationethics.org, 2011.
33. Ayele, H., et al. (2021) "Testosterone therapy and thromboembolic events in transmasculine individuals: a systematic review." Endocrinology Review, vol. 22, no. 1, 2022, pp. 10-20.
34. Brown, A., et al. (2018). Discrimination-Induced Stress and Cardiovascular Health in TGD Population: A Meta-analysis. Health Psychology Review, 42(5), 33-58
35. Canonico M et al. (2010) "Terapia Hormonal e Tromboembolismo Venoso em Mulheres Pós-Menopausa: Impacto da Via de Administração de Estrogênio e Progestogênios: Estudo ESTHER." Circulação, 122(9), 920-927.

---

GLOSSÁRIO DE TERMOS

LGBTQIA+: se refere ao conjunto de pessoas que tem em comum o pertencimento a minorias sociais relacionadas a gênero e sexualidade: lésbicas, gays, bissexuais, travestis e pessoas trans, queer, pessoas intersexo, assexuais, e outras mais que se afirmem.

Minoria social ou grupo minorizado: pessoas cuja característica comum que as une se relaciona historicamente à marginalização e menor representatividade nos espaços de poder, resultando em ausência de garantias legais contra violação de direitos humanos essenciais, discriminação, exclusão e consequente vulnerabilidade.

GÊNERO: construção histórica que se expressa em uma distribuição desigual de responsabilidades na produção social da existência, através de arquétipos convencionados de masculinidade e feminilidade, conforme a interpretação obtida no contexto cultural e no papel social resultante. O conjunto de símbolos incorporados à personalidade, concebidos individualmente por afinidade formam a IDENTIDADE DE GÊNERO.

Expressão de gênero: é a manifestação social através da qual se exteriorizam os símbolos apreendidos como identidade, através de aspectos que são utilizados para construção do que circunscreve ser masculino ou feminino, como estilo de roupas, acessórios, voz, cabelo, intervenções corporais e comportamento.

Papel social de gênero: expectativas sociais em torno de determinado gênero quanto ao comportamento, às preferências, às funções e responsabilidades dentro dos espaços ocupados nos âmbitos familiar, laboral e político.

Cisgênero (cis): pessoa que se identifica com o gênero que foi designado a partir da designação do sexo ao nascimento.

Transgênero (trans): termo guarda-chuva para englobar todas as identidades de gênero não-cis, como homens e mulheres trans, travestis e pessoas não binárias.

Travesti: identidade transfeminina de origem latino-americana, historicamente marcada pela marginalização e pela luta por direitos civis, que reconhece seu significado histórico e reivindica a demarcação de um novo espaço moral, social e político.

Pessoa não binária: o termo se refere a pessoas cuja identidade não é contemplada na concepção dicotômica sobre ser homem ou mulher, podendo se identificar mais com algum dos gêneros, com nenhum (pessoas agêneras), ou ainda com a alternância entre eles. A não binariedade é um espectro que engloba gêneros masculinos, femininos e neutros.

Pessoa transfeminina: vivencia uma identidade de gênero diferente da que foi designada como masculina ao nascer, a partir de caracteres sexuais primários.

Pessoa transmasculina: vivencia uma identidade de gênero diferente da que foi designada como feminina ao nascer, a partir de caracteres sexuais primários.

ORIENTAÇÃO AFETIVO-SEXUAL: expressa a presença ou não de atração afetiva e sexual por outra pessoa. Pode ser homo ou hetero quando se comparam os gêneros que se relacionam e bi ou pan quando se refere a variabilidade de gêneros passíveis de atração.

Assexual: pessoa que pode ter atração afetiva mas tece outras relações com a sexualidade, podendo não sentir atração sexual, ou sentir com pouca intensidade e de maneira inconstante.

Lésbica: pessoa com identidade de gênero feminina que tem atração afetiva e sexual por expressões de gênero também femininas.

Gay: pessoa com identidade de gênero masculina que tem atração afetiva e sexual por expressões de gênero também masculinas.

QUEER: pode designar orientações sexuais ou identidades de gênero, para qualquer pessoa cuja expressão questiona a necessidade de enquadramento nos padrões existentes.

SEXO: classificação de acordo com a anatomia dos órgãos pélvicos, os cromossomos ou a produção hormonal.

---

Ambulatório para Saúde Integral de Pessoas Trans (ASIPT) Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) Centro de Saúde Escola Barra Funda - "Dr. Alexandre Vranjac" Av. Dr. Abraão Ribeiro, 283, Bom Retiro. CEP 01136-010. São Paulo - SP (11) 3466-2500 • ambtrans@fcmsantacasasp.edu.br