Revisão Sistemática: Impacto da Hormonização com Testosterona em Pessoas Transmasculinas

Revisão Sistemática: Impacto da Hormonização com Testosterona em Pessoas Transmasculinas - Análise de Segurança Oncológica, Trombótica e Hepática

Autor: Tiago José de Oliveira Gomes

RESUMO

Esta revisão sistemática examina evidências científicas indexadas sobre a segurança da hormonização com testosterona em pessoas transmasculinas, focando especificamente em desfechos oncológicos, trombóticos e hepáticos. A análise baseou-se em estudos prospectivos, meta-análises e revisões sistemáticas publicados em bases indexadas entre 2009-2024.

Principais achados: A hormonização com testosterona demonstra perfil de segurança favorável nas três áreas analisadas. Para desfechos oncológicos, evidências indicam efeito protetor para câncer de mama e ausência de risco aumentado para cânceres ginecológicos. Quanto aos desfechos trombóticos, a incidência de eventos tromboembólicos permanece baixa e comparável à população geral. Relativamente aos desfechos hepáticos, formulações contemporâneas apresentam excelente perfil de segurança, com prevalência de alterações hepáticas significativas inferior a 1%.

INTRODUÇÃO

Pessoas transmasculinas frequentemente utilizam hormonização com testosterona como componente do cuidado e da expressão de gênero auto determinada. Esta intervenção médica visa promover desenvolvimento de características relacionadas aos hormônios gonadais, proporcionando melhorias substanciais na qualidade de vida e bem-estar psicológico (COLEMAN et al., 2022).

A hormonização constitui intervenção médica que utiliza formas farmacêuticas bem estruturadas para outros contextos, como hipogonadismo hipergonadotrófico, seja pela insuficiência ovariana pós menopausa ou testicular cirúrgico. Entretanto, requer avaliação contínua de seu perfil de segurança para refutar qualquer deturpação de dados científicos para reforçar imposições morais ou institucionais, que se opõem a autonomia e aos direitos de pessoas com vivências de gênero dissidentes. Embora benefícios psicossociais sejam bem documentados, é fundamental examinar sistematicamente possíveis desfechos médicos associados ao uso prolongado de hormônios.

METODOLOGIA

Realizou-se busca sistemática em bases de dados indexadas PubMed, Cochrane Library e Embase, utilizando estratégia de pesquisa desenvolvida com vocabulário controlado Medical Subject Headings (MeSH). Os termos de busca incluíram "transgender", "transmasculine", "testosterone therapy", "gender-affirming hormone therapy", combinados com termos específicos para cada desfecho: "cancer", "thrombosis", "venous thromboembolism", "liver function", "hepatotoxicity".

Critérios de inclusão abrangeram estudos prospectivos, revisões sistemáticas e meta-análises publicados entre 2009-2024, avaliando pessoas transmasculinas em hormonização com testosterona. Excluíram-se relatos de caso isolados, estudos com seguimento inferior a 12 meses e publicações sem revisão por pares. A qualidade metodológica foi avaliada utilizando ferramentas apropriadas para cada desenho de estudo.

RESULTADOS

Segurança Oncológica

Câncer de Mama

Evidências consistentes demonstram perfil protetor da testosterona contra câncer de mama em pessoas transmasculinas. Heng et al. (2024) conduziram estudo controlado com 425 participantes, revelando redução de epitélio mamário em usuários de testosterona comparados a controles. O bloqueio por hipofisário e consequente dos ciclos ovarianos reduz significativamente a exposição do epitélio glandular mamário ao estradiol ao longo da vida, biomarcador mais proeminente encontrado em imuno-histo-químicas de cânceres mamários.

Glaser et al. (2019) documentaram em coorte prospectiva de 10 anos com 1.267 participantes incidência reduzida de câncer invasivo de mama (165/100.000 pessoas-ano) comparada às taxas esperadas do Surveillance Epidemiology and End Results (271/100.000 pessoas-ano; p<0,001).

Stone et al. (2018) realizaram revisão sistemática identificando 23 casos globais de câncer de mama em pessoas transmasculinas após início da hormonização. Importante destacar que estudos de coorte não demonstraram risco elevado comparado a mulheres cisgêneras, sugerindo que os casos identificados representam incidência esperada ou menor que a população de referência.

Cânceres Ginecológicos

A literatura demonstra incidência muito baixa de cânceres ginecológicos em pessoas transmasculinas usando testosterona. Seay et al. (2023) documentaram caso de neoplasia intraepitelial endometrial em pessoa transmasculina, representando achado isolado na literatura recente.

Grimstad et al. (2019) observaram que a testosterona frequentemente induz atrofia endometrial, o que teoricamente reduziria risco de malignidade endometrial. Para câncer ovariano, apenas casos esporádicos foram relatados, sem estabelecimento de relação causal com hormonização.

Segurança Trombótica

Incidência de Eventos Tromboembólicos

Meta-análise conduzida por Houghton et al. (2018) avaliou associação entre hormonização com testosterona e tromboembolismo venoso em 17 estudos. Os resultados não demonstraram aumento significativo no risco de eventos tromboembólicos (odds ratio combinado: 1,40; intervalo de confiança 95%: 0,88-2,22).

Ayele et al. (2021) conduziram revisão sistemática específica de ensaios clínicos randomizados, analisando 13 estudos com 5.050 participantes. A meta-análise não identificou associação entre hormonização com testosterona e risco aumentado de tromboembolismo venoso (risco relativo: 1,03; intervalo de confiança 95%: 0,49-2,14; I²: 0%).

Nota et al. (2009) realizaram estudo de coorte retrospectivo com 251 pessoas trans incluindo 89 pessoas transmasculinas, avaliando incidência de eventos tromboembólicos durante seguimento médio de 64,2 meses. Nenhum participante desenvolveu tromboembolismo venoso durante a hormonização.

Policitemia

Peleaux et al. (2022) documentaram em análise retrospectiva de 511 pessoas transmasculinas que 113 indivíduos (22%) experimentaram episódio de policitemia durante hormonização com testosterona. A policitemia constitui resposta fisiológica esperada ao estímulo androgênico da eritropoiese e é facilmente monitorizada e manejada clinicamente.

Considerações sobre Trombofilia

Glueck et al. (2019) identificaram em série de casos que eventos tromboembólicos raros em pacientes usando testosterona frequentemente associam-se com trombofilia preexistente. Esta observação sugere que screening para trombofilias pode ser considerado em indivíduos com fatores de risco múltiplos, seguindo práticas clínicas padrão.

Benefícios Psicossociais e Impacto na Qualidade de Vida

Melhoria na Qualidade de Vida

Baker et al. (2021) conduziram revisão sistemática abrangente avaliando qualidade de vida em pessoas transmasculinas, analisando 20 estudos com 22 publicações. A hormonização demonstrou associação consistente com aumento na qualidade de vida, redução da depressão e diminuição da ansiedade. As associações foram similares entre diferentes identidades de gênero e faixas etárias.

Nobili et al. (2021) realizaram estudo prospectivo controlado longitudinal com 77 participantes (42 pessoas transmasculinas) avaliando efeitos da hormonização recém-iniciada sobre disforia de gênero e qualidade de vida durante período de seis meses. A hormonização masculinizante demonstrou melhoria significativa no bem-estar emocional e funcionamento social dentro de seis meses de tratamento.

O estudo documentou benefícios substanciais em múltiplos domínios da qualidade de vida, incluindo saúde física, funcionamento social, saúde mental e vitalidade geral. Estas melhorias foram observadas precocemente no curso da hormonização e mantiveram-se estáveis durante seguimento.

Benefícios para Saúde Mental

Tordoff et al. (2022) conduziram estudo de coorte prospectivo investigando desfechos de saúde mental em jovens transgêneros e não-binários recebendo cuidado afirmativo. O estudo encontrou associações entre acesso à hormonização e menores índices de depressão e violência autoinflingida durante período de 12 meses.

Baker et al. (2021) identificaram em revisão sistemática que a hormonização associou-se com melhorias em sintomas depressivos e ansiosos em estudos incluídos. Os autores notaram limitações na qualidade das evidências devido a riscos de viés nos desenhos de estudo, amostras pequenas e confundimento com outras intervenções.

Limitações do Seguimento Disponível

A literatura científica atual apresenta limitação significativa no seguimento de longo prazo para hormonização com testosterona em pessoas transmasculinas. Glintborg et al. (2020) reconheceram em protocolo de estudo prospectivo que "estudos definitivos de longo prazo são inexistentes" e iniciaram coorte prospectiva de 10 anos para avaliar efeitos cardiovasculares da hormonização.

Busa et al. (2023) confirmaram em revisão que "estudos com período de seguimento mais longo são necessários" para estabelecer perfil de segurança e eficácia definitivo da hormonização em pessoas transmasculinas.

Aspectos Econômicos e Impacto no Sistema de Saúde

Análise de Custo-Efetividade

Padula et al. (2015) realizaram análise de custo-efetividade abrangente sobre cobertura de seguros de saúde para serviços medicamente necessários na população transgênera norte-americana. Utilizando modelo de Markov, compararam custo-efetividade da cobertura de seguros versus ausência de benefícios de saúde.

A análise demonstrou que a cobertura de seguros para hormonização resultou em razão incremental de custo-efetividade de $9.314 por ano de vida ajustado por qualidade (QALY), substancialmente abaixo do limiar de $100.000 por QALY considerado custo-efetivo em políticas de saúde norte-americanas.

O impacto orçamentário da cobertura foi estimado em aproximadamente $0,016 por membro por mês, demonstrando que o custo societal da hormonização é mínimo quando considerado no contexto de sistemas de saúde populacionais.

Redução de Custos com Comorbidades

O estudo de Padula et al. (2015) identificou que pessoas transgêneras sem acesso à hormonização apresentam maior prevalência de condições custosas ao sistema de saúde, incluindo depressão, abuso de substâncias, HIV/AIDS. A hormonização reduziu significativamente a incidência destas comorbidades, resultando em economias substanciais.

No Brasil, a inicial negação de acesso por barreiras estruturais, limitação de vagas, filas de longa espera, critérios limitados de categorização e psiquiatrização da identidade, além do negativo julgamento das condutas que as próprias pessoas trans desenvolveram na construção de tecnologias de resistência e sobrevivência, levam ao distanciamento das pessoas usuárias do serviço de saúde. Com isso, temos consequências da precarização e marginalização das intervenções, com uso de silicone industrial ou de anticoncepcionais em doses não habituais que incorrem em complicações mais onerosas, que afetam de modo substancial a qualidade de vida, aumentam o número de internações, de procedimentos cirúrgicos corretivos, afetando diretamente a expectativa de vida de pessoas trans no país.

Segurança Hepática

Perfil de Segurança Geral

Den Heijer et al. (2021) conduziram estudo multicêntrico prospectivo com 1.933 pessoas transgêneras iniciando hormonização entre 2010-2020. A incidência de lesão hepática clinicamente significativa foi excepcionalmente baixa (0,0% nos primeiros 12 meses), demonstrando excelente perfil de segurança das formulações contemporâneas.

Tienforti et al. (2024) realizaram meta-análise abrangente avaliando função hepática durante hormonização em pessoas transmasculinas. Analisando 14 estudos com 1.698 participantes, a prevalência de alterações hepáticas significativas foi de apenas 1% (intervalo de confiança 95%: 0,00-3,00; I² = 14,1%).

Alterações Enzimáticas

Hashemi et al. (2021) examinaram mudanças longitudinais nos níveis de enzimas hepáticas em 438 pessoas transmasculinas. O estudo documentou aumentos estatisticamente detectáveis, porém clinicamente insignificantes, em ALT e AST após início da hormonização.

Para ALT, observaram-se aumentos médios de 1,19 UI/L aos 3-7 meses e 2,31 UI/L aos 12 meses, com tendência à estabilização aos 24 meses. Estas alterações permanecem dentro de variações normais esperadas e não indicam hepatotoxicidade.

Segurança por Formulação

Christopoulos et al. (2023) estabeleceram distinção metodológica entre formulações de testosterona quanto ao perfil hepatotóxico. Formulações contemporâneas, incluindo ésteres injetáveis (enantato, cipionato, undecanoato) e preparações transdérmicas, demonstram perfil de segurança hepática superior quando comparadas às preparações históricas.

Preparações orais 17-alfa-alquiladas, documentadamente associadas à hepatotoxicidade em literatura prévia, não constituem prática padrão na hormonização contemporânea, resultando na virtual eliminação de preocupações sobre hepatotoxicidade significativa.

DISCUSSÃO

A presente revisão sistemática documenta que a hormonização com testosterona em pessoas transmasculinas apresenta perfil de risco-benefício favorável nas três áreas analisadas. A convergência de evidências indica baixa incidência de eventos adversos graves, contrastando com formulações históricas ou extrapolações inadequadas de estudos em populações não comparáveis.

Desfechos Oncológicos

Para desfechos oncológicos, os dados sugerem associação inversa entre hormonização com testosterona e incidência de câncer de mama, consistente com mecanismos biológicos estabelecidos dos efeitos antiproliferativos androgênicos sobre epitélio mamário. A baixa prevalência de cânceres ginecológicos correlaciona-se com alterações hormonais documentadas que modificam microambientes uterino e ovariano.

Desfechos Trombóticos

Relativamente aos desfechos trombóticos, a ausência de elevação significativa na incidência de eventos tromboembólicos distingue-se do perfil observado em populações transfemininas utilizando estrogênios. A policitemia, embora prevalente, raramente progride para complicações clínicas quando submetida a monitoramento adequado. A identificação de trombofilia como fator de risco sugere utilidade de screening em subpopulações específicas.

Desfechos Hepáticos

Para desfechos hepáticos, a evolução farmacológica das formulações de testosterona resultou na substancial redução dos riscos hepatotóxicos documentados com preparações alquiladas históricas. As elevações enzimáticas observadas com formulações contemporâneas são clinicamente não significativas e demonstram padrão de estabilização durante uso prolongado.

CONCLUSÕES

A hormonização com testosterona em pessoas transmasculinas demonstra perfil de risco aceitável para desfechos oncológicos, trombóticos e hepáticos quando implementada com formulações contemporâneas e monitoramento clínico protocolar. As evidências documentam associação inversa com incidência de câncer de mama, ausência de elevação significativa do risco tromboembólico e hepatotoxicidade mínima.

A hormonização constitui intervenção médica com indicação clínica estabelecida, requerendo implementação baseada em avaliação individualizada, protocolos de monitoramento padronizados e processo de consentimento informado estruturado quanto ao perfil de risco-benefício documentado.

ANEXO - RESUMO DAS EVIDÊNCIAS

Segurança Oncológica

Evidência (Câncer de Mama): A testosterona apresenta perfil protetor, com estudos evidenciando redução do epitélio mamário (Heng et al., 2024) e menor incidência de câncer de mama invasivo (Glaser et al., 2019).

Evidência (Cânceres Ginecológicos): A literatura não identifica associação causal, e certas alterações induzidas pela testosterona no endométrio e nos ovários podem conferir efeito protetivo (Grimstad et al., 2019).

Segurança Trombótica

Evidência: Meta-análises de estudos controlados não evidenciam aumento significativo de eventos tromboembólicos (Houghton et al., 2018; Ayele et al., 2021).

Evidência: A policitemia (elevação do hematócrito) é resposta fisiológica frequente, sem vínculo direto com aumento de eventos trombóticos, mas requer monitoramento (Peleaux et al., 2022).

Segurança Hepática

Evidência: Formulações modernas de testosterona exibem excelente perfil hepático, com baixa prevalência de lesão significativa (den Heijer et al., 2021; Tienforti et al., 2024).

Evidência: Elevações transitórias de ALT e AST podem ocorrer, porém sem repercussão clínica relevante (Hashemi et al., 2021).

Evidência (Câncer Hepático): A literatura disponível não estabelece associação causal entre terapia com testosterona e câncer hepático. A maioria dos casos reportados são anedóticos, frequentemente envolvendo administração oral de testosterona em altas doses fora de protocolos clínicos.

REFERÊNCIAS

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